高額療養費制度とは
高額療養費制度とは、医療費の自己負担額が高額になった場合に、一定の上限を超えた分が払い戻される制度です。
健康保険に加入している方であれば、どなたでも利用できます。
制度のポイント
- 医療費の自己負担には月ごとの上限があります
- 上限額は、年齢や所得区分によって異なります
- 上限を超えて支払った分は、後日払い戻しされます
- 事前に手続きを行うことで、窓口での支払いを上限額までに抑えることができます
※計算期間は、1日から月末までの1か月単位です。
対象となる医療費
高額療養費制度の対象となるのは、健康保険が適用される医療費です。
対象外となるものの例
- 食事代
- 差額ベッド代（個室料など）
- 自由診療の費用
利用方法は2通りあります
① 事前に申請する方法（おすすめ）
あらかじめ限度額適用認定証の交付を受けておくと、
病院窓口での支払いが自己負担限度額までで済みます。
- 入院や手術の予定がある方におすすめ
- 窓口での高額な立替が不要になります
② あとから払い戻しを受ける方法
いったん医療費を支払ったあと、申請を行うことで
自己負担限度額を超えた分が払い戻しされます。
- 申請期限：診療月から2年以内
- 払い戻しまでの目安：申請から約3か月後
多数回該当について
過去12か月以内に、3回以上 高額療養費に該当した場合、
4回目以降は自己負担限度額がさらに引き下げられます。
長期にわたる治療を受けている方の負担を軽減する仕組みです。
70歳以上の方について
- 外来診療のみでも自己負担限度額があります
- 所得区分によっては、申請不要で自動的に限度額が適用されます
- 区分によっては年間上限額が設定されています
よくあるご質問
Q．医療費はすべて対象になりますか？
A．いいえ。保険診療分のみが対象となります。
Q．一度申請すれば、ずっと有効ですか？
A．いいえ。必要に応じて月ごとに申請が必要です。
ご不明な点について
高額療養費制度や手続きについてご不明な点がありましたら、
加入されている保険者、または当院の受付窓口までお問い合わせください。
2021年10月20日より、オンラインによる保険資格確認が可能となりました。
当院では、受付窓口にて患者さんの同意をもって限度額適用認定証の情報を取得することが可能です。
その場合、患者さんは高額療養費制度の手続きは不要となります。
オンラインによる限度額適用認定証の確認に同意されない場合は、下記の手続きをお願いいたします。
限度額適用認定証の手続き
事前に保険者から限度額適用認定証の交付を受けることで、病院窓口での支払いを自己負担限度額までにとどめることができます。
外来の場合でも、限度額適用認定証を使用して病院窓口での支払いを自己負担限度額までにすることができます。
手続きの流れ
- 申請書類を入手し、申請手続きの方法などを確認
- 申請書類の記入および提出
- 各保険者の窓口より限度額適用認定証を入手
- 入手した限度額適用認定証を病院に事前に提示
- 病院での医療費の支払いが自己負担限度額までとなる
※詳細は各保険者の窓口にお問い合わせください。
限度額適用認定証の申請窓口
限度額適用認定証を申請する窓口は、加入されている保険の種類によって異なります。
申請窓口一覧
| 保険の種類 | 申請する窓口（保険者） |
|---|---|
| 国民健康保険 | 市役所・区役所・町村役場 |
| 全国健康保険協会管掌健康保険 | 全国健康保険協会の各支部 |
| 組合保険・共済保険 | 各保険者の窓口 |
申請に必要なもの
- 申請書（各保険者の窓口からお取り寄せください）
- 健康保険証
- マイナンバーカード
- 印鑑
※患者さん本人以外の方が申請される場合、委任状が必要となることがあります。
注意事項
- 限度額適用認定証は必ず当月中に申請を行い、手続き後すぐに医療機関の窓口にご提示ください。
- 認定証提示による請求額の変更は、当月の平日8時30分～17時00分のみ承ります。
払い戻しの手続き
医療費の支払いについては、2年前までさかのぼって申請することができます。
手続きの流れ
- 支払い後、申請書類を入手し、申請方法を確認
- 申請書類の記入および提出
- 申請書提出から約3ヶ月後に、自己負担限度額を超えて支払った金額が払い戻されます
※詳細は各保険者の窓口にお問い合わせください。
払い戻し申請に必要なもの
- 健康保険証
- マイナンバーカード
- 領収証（再発行できませんので大切に保管してください）
- 通帳
- 印鑑 など
※その他必要なものは、各保険者の窓口にお問い合わせください。
自己負担限度額
所得区分により、自己負担限度額は異なります。
※食事代や個室代などは対象外です。
70歳未満の方
| 所得区分 | 1か月あたりの自己負担限度額 |
|---|---|
| 年収約1,160万円～ | 252,600円＋（総医療費－842,000円）×1％ ※多数回該当：140,100円 |
| 年収約770～1,160万円 | 167,400円＋（総医療費－558,000円）×1％ ※多数回該当：93,000円 |
| 年収約370～770万円 | 80,100円＋（総医療費－267,000円）×1％ ※多数回該当：44,400円 |
| ～年収約370万円 | 57,600円 ※多数回該当：44,400円 |
| 住民税非課税者 | 35,400円 ※多数回該当：24,600円 |
70歳以上の方
| 所得区分 | 外来のみ（個人ごと） | 1か月あたりの自己負担限度額 |
|---|---|---|
| 現役並み所得者 区分Ⅲ（年収約1,160万円～） | ― | 252,600円＋（医療費－842,000円）×1％ ※多数回該当：140,100円 |
| 現役並み所得者 区分Ⅱ（年収約770万～約1,160万円） | ― | 167,400円＋（医療費－558,000円）×1％ ※多数回該当：93,000円 |
| 現役並み所得者 区分Ⅰ（年収370万～約770万円） | ― | 80,100円＋（医療費－267,000円）×1％ ※多数回該当：44,400円 |
| 一般 | 18,000円（年間上限144,000円） | 57,600円 ※多数回該当：44,400円 |
| 低所得者 区分Ⅱ | 8,000円 | 24,600円 |
| 低所得者 区分Ⅰ | 15,000円 | ― |
補足
- 過去12か月以内に3回以上、高額療養費に該当した場合、4回目以降は「多数回該当」の限度額が適用されます。
- 低所得者区分Ⅰは、年金収入80万円以下などが該当します。
- 70歳以上で「一般」「現役並み所得者区分Ⅲ」に該当する方は、申請なしで限度額までのお支払いとなります。